Как исправить килевидную деформацию грудной клетки

Владимир Александрович Кузьмичев, кандидат медицинских наук, специалист по эстетической коррекции и восстановлению грудины и ребер, торакальный хирург Медицинского образовательного центра МГУ имени Ломоносова и Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского.

Кузьмичев В.А.

Килевидная деформация – это врожденное нарушение развития грудной клетки, при которой выступает вперед передняя часть нижней части грудины. Проблема обусловлена изменением реберных хрящей. Как правило деформация асимметричная – с левой или правой стороны, может быть как в верхней части грудной клетки, так и в нижней – со второго ребра по седьмое.

Эта проблема по сути своей исключительно косметическая. Она не затрагивает работу внутренних органов. Но приучившись прятать дефект – старательно опуская грудь, дети наживают кифоз, деформацию позвоночника. Я уж не говорю про серьезные психологические проблемы. Деформация встречается в 5 раз чаще у мальчиков, нежели у девочек. Статистика говорит: килевидная деформация наблюдается у 1-3 пациентов на 10000 родившихся. Она составляет 10 процентов среди всех деформаций грудной клетки у европейцев. Иногда проблема передается генетически. Часто встречается у пациентов с дефектами развития соединительной ткани, например при синдроме Марфана.

Впервые стали оперировать килевидную деформацию в 40-х годах прошлого века. Хирург Марк Равич предложил удаление хрящей нескольких ребер или частичное их удаление или пересечение, что требовало достаточно большого разреза – горизонтального или вертикального по середине грудной клетки. Для ремоделирования грудной клетки приходилось оставлять в теле поддерживающую пластину или сетку. На основе операции по его методу делались различные вмешательства, но они всегда состояли в срезании выступающего киля, и форма ребер в основном не менялась. А надо сказать, что у этих пациентов за счет того, что ребра выступают вперед, всегда узкая грудная клетка. По существу, операция Равича у этих пациентов приводила к уменьшению объема грудной клетки и соответственно легких. Это одна из причин (помимо того, что пациентов пугал большой разрез и необходимость срезать ребра и хрящи), почему к этой операции не так часто прибегали. Многие обладатели килевидной деформации предпочитали просто смириться с ситуацией, приспосабливались к проблеме. И дождались нового метода.

Настоящей революцией стала методика, которую предложил американский хирург Дональд Насс. Хирурги со всего мира приезжали к нему учиться – смотреть, как он исправляет деформацию. Насс всегда щедро делился опытом, организовал курсы. На первом этапе поток пациентов и коллег стал настолько большим, что Нассу приходилось отказывать врачам в обучении.

Один из таких хирургов, который не попал в клинику Насса, был аргентинский торакальный хирург Горацио Абрамсон. Надо сказать, что по совершенно непонятной причине в Латинской Америке килевидная деформация встречается чаще, чем в других частях света. Наверное, в этом виноваты какие-то особенности генетики. Горацио Абрамсон был движим идеей найти способ операции, аналогичный методу Насса. Ему удалось справиться с этой задачей в 2004 году. Идея его была достаточно проста – надо создать внутренний ортез, который бы сдавливал грудную клетку и тем самым приводил к переформированию скелета. Ортез вставлялся под кожей и мышцами на ребра.

Но вся сложность была в том, как зафиксировать пластину. При операции Насса она фиксируется естественным образом самими деформированными ребрами и грудиной, а Абрамсон задался целью прочно прикрепить ее к ребрам, используя принцип якорей, чтобы они не давали пластине отходить вверх. Он оказался инженерно-мыслящим хирургом, и ему удалось создать пластины и реберные фиксаторы. Аргентинец подшивал фиксаторы к ребрам с помощью стальной проволоки. А пластина скреплялась в этих фиксаторах специальными винтами.


Говоря об исправлении килевидной деформации, нельзя не упомянуть турецкого профессора Мустафу Юкселя. Он занялся активной разработкой метода Абрамсона у себя на родине. Юксель создал несколько модификаций пластин и фиксаторов, которые до сих пор у торакальных хирургов считаются одними из лучших. Сегодня Мустафа Юксель имеет самый большой опыт в мире по проведению подобных операций.

Поскольку я оперировал преимущественно взрослых, у которых применение метода Абрамсона было затруднено из-за сформировавшейся уже жесткости грудной клетки, то тогда без особого интереса относился к технологии Мустафы Юкселя. Но после того, как у меня появились пациенты дети, обратился к его опыту.

И к этому времени я освоил технологию исправления килевидной деформации с помощью ортезов – наружной компрессионной системы. Это безоперационное лечение, и помогает оно очень многим пациентам. Прибор крепится на теле, а врач постепенно месяц за месяцем меняет давление, за счет чего грудина выправляется. Чтобы результат был лучше, я прошу пациентов делать специальные упражнения. Лечение не требует операции. Тем не менее система достаточно дорогая, не все ее могут позволить. И самое главное – не каждый ребенок готов длительно в течение суток носить эту систему, даже спать в ней. Некоторые капризничали, просто стеснялись ее носить. Тогда я вновь вернулся к идее операции Абрамсона. Первую операцию я провел в 2009 году. На нее приезжал Мустафа Юксель и помогал мне.


Российские аналоги зарубежных ортезов >>

В последнее время я больше обращаю внимание на детскую патологию. Стали регулярно появляться пациенты, которые не хотят носить коррекционную систему. Я начал их оперировать. Оптимальный возраст для операции - 12-15 лет. Но если деформация сильно выражена, надо делать ее раньше.

Результаты операций сразу оказались достаточно хорошие. Но мне пришлось пройти через определенные сложности. Самое трудное – надежно прикрепить фиксаторы к ребрам. Это ключевое место в операции. Не справился с этой задачей – не жди нужного эффекта. Еще одна проблема – пластина может заметно контурировать под кожей, если провести недостаточный расчет положения фиксатора и не добиться верного изгиба пластины при ее моделировании. Безусловно, это временное явление, и одежда все скрывает. Через 2 года после удаления пластины никто не догадается, что она стояла. Но пациенты не могут смириться с тем, что пластина видна на протяжении двух лет. И очень скоро мне удалось преодолеть и эту проблему.

Большое преимущество операции по методу Абрамсона, что она – в отличие от операции Равича – не приводит к срезанию киля и уменьшению объема грудной клетки. У меня были пациенты, родители которых не торопились с тяжелой операцией – опасались открытого вмешательства с резекцией хрящей. И дождались нового метода. Теперь хирург просто переформирует грудную клетку, говоря современным языком, переформатирует. Она становится широкой, более привлекательной, мужественной. Приподнимаются и разворачиваются плечи. В какой-то степени компенсируется сутулость, поскольку такие пациенты перестают прятать свое тело, стесняться. Они активно занимаются спортом – наращивают мышцы, и пластина не мешает тренировкам, за исключением определенных видов спорта – бокса или карате, когда возможен удар в грудную клетку.

За 2 года, на протяжении которых пациент носит пластину, происходят микронадломы хрящей. На микроскопическом уровне видно, что совершается перестройка грудной клетки. Она сама по себе очень мобильная. Каждый из нас может втянуть грудную клетку в себя или надуть ее, а с возрастом у пожилого человека она может менять форму – например, становиться бочкообразной, скручиваться. Благодаря своей податливости грудная клетка после двух лет ношения пластин фиксируется в том состоянии, которое придал ей хирург. Я прооперировал 12 пациентов. Самого давнего из них наблюдаю уже 6 лет после удаления пластины. Рецидива деформации грудной клетки не происходит.

Пациенты говорят, что им стало легче дышать, хотя я не могу нaйти этому физиологического обоснования. Скорее всего, их ощущения объясняются чисто психологически. Человек чувствует, что сбросил с себя груз комплексов.

Остались вопросы?



Назад в раздел