В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для выполнения операции у детей. Н. И. Кондрашин (1970), Г. А. Баиров (1968) считают показанной операцию у детей в возрасте старше 5 лет. Другие рекомендуют оперировать детей до 2—3 лет (М. Ravitch, 1961; О. Swen- son, 1958) и даже в более раннем возрасте.
Необходима санация носоглотки. Целесообразны общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, рациональное питание и режим). До операции проводят тщательное исследование функций основных органов (сердца, легких, печени, почек) и коррекцию выявленных нарушений. Особое внимание обращают на устранение дефицита ОЦК и его компонентов.
1. Торакопластика без применения тракционных швов или фиксаторов;
2. Торакопластика с применением внутренней или наружной фиксации.
Первая операция при воронкообразной деформации была выполнена в 1911 г. L. Meyer. Операция была паллиативной и заключалась в частичном исправлении деформации за счет резекции наиболее деформированных участков ребер. На перадикальность таких операций указывал F. Sauerbruch, который уже в 1913 г. произвел обширную резекцию наиболее деформированных ребер и частично грудины. Операции были выполнены у взрослых. Среди отечественных хирургов первым выполнил торакопластику по поводу воронкообразной грудной клетки у взрослого больного Н. А. Богораз (1949). Он произвел резекцию тела мечевидного отростка грудины, заполнив дефект расщепленными трансплантатами из VIII ребра. Первые торакопластики у детей в нашей стране произведены были Г. А. Баировым в 1960 г. и Н. И. Кондрашиным в 1961 г.
Наибольшее распространение получила торакопластика по Равичу
Кожный разрез у мальчиков проводят вертикально, над грудиной, у девочек — волнообразно, субмаммарно (рис. 51). Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от ребер. Мечевидный отросток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путем отслаивают плевральные листки в обе стороны, полностью высвобождают заднюю поверхность грудины. По обеим парастернальным липиям II или III ребро пересекают в косом направлении. Над деформированными участками реберных хрящей (обычно со II по YII) с обеих сторон надхрящницу рассекают в продольном паправлении. Ребра пересекают у грудины и но наружной границе деформации, деформированные участки ребер с обоих сторон удаляют поднахрящнично (рис. 52). Грудину полностью высвобождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, при этом датируют внутренние грудные артерии. Грудину поднимают максимально кверху за дистальный конец крючком или проволочной петлей. Пересекают долотом заднюю ее пластинку и в образовавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части ребра, которая фиксирует грудину в гиперкорригированном состоянии. Клип фиксируют к грудине капроновыми швами. Концы косо пересеченных ребер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами так, чтобы медиальная часть располагалась на латеральной.
Пересеченные грудные мышцы с обеих сторон подшивают к грудине. Важно закрыть мышцами раневые поверхности. На кожу накладывают шелковые швы.
Торакопластика по Кондрашину
Предусматривает клиновидную резекцию небольших участков реберных хрящей по наружной границе деформации и пересечение деформированных ребер у грудины, а также поперечную клиновидную стернотомию на верхней границе деформации. Кроме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от реберных дуг. Реберные хрящи в области клиновидной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накладывают швы, удерживающие ее в положении гинеркоррекции (рис. 53).
К группе оперативных вмешательств без дополнительной фиксации относится операция иссечения грудино-реберного комплекса и поворот его на 180° с фиксацией перевернутого трансплантата к соответствующим ребрам шелковыми швами. Настоящая операция получила распространение при плосковороночной деформации, когда с помощью других методов достигнуть удовлетворительного косметического эффекта не удается.
Вторая группа вмешательств предусматривает торакопластику с применением наружнофиксирующих тракционных проволочных швов или внутреннюю фиксацию.
Радикальные торакопластики с использованием тракциопных швов в послеоперационном периоде произвели А. Ochsner и М. De Вакеу (1939). После мобилизации хрящевой части передней стенки грудной клетки, частичной резекции реберных хрящей, клиновидной стерпотомин и иссечения грудино-диафрагмальпой связки в послеоперационном периоде производилось вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва. В качестве тракционных швов одни авторы использовали толстый шелк, капрон пли лавсан, другие дополняли операцию Брауна продольным рассечением грудины, производя Т-образпую стерпотомию (R. Gross, 1958; A. Brun- пег, 1954).
Среди этих методов в нашей стране применяется торакопластика по Баирову
Производят 6 кожных разрезов: продольный — на уровне верхнего края деформации грудины, поперечный — на уровне мечевидного отростка, еще по два поперечных разреза с обеих сторон грудины в области наружной границы деформации (рис. 54). Мечевидный отросток отсекают от грудины из нижнего поперечного разреза, отслаивают плевру от грудины и деформированных ребер. Из верхнего продольного разреза выполняют поперечную клиновидную стернотомию. Из парастерпальлых поперечных разрезов пересекают деформированные реберные хрящи у грудины. Из латеральных поперечных разрезав производят клиновидную хопдротомию на наружной границе деформации. Грудину в нижнем отделе рассекают продольно. В области поперечной стерпотомии грудину сшивают капроповыми швами. В области клиновидной резекции ребра также сшивают капроновыми швами, к грудине пересеченные ребра не подшивают. Грудину прошивают в средней трети толстой капроновой и шелковой нитью для последующего постоянного вытяжения. На кожу в области разрезов накладывают шелковые швы. Если остается деформация в области ребер, через соответствующее ребро проводят дополнительный тракционный шов. Для постоянной тракции нити фиксируют па специальной шине Маршева, которую укрепляют па грудной клетке с упором на неповрежденные части ребер. Вытяжение снимают у детей до 6 лет па 14—18-й день, у детей до 12 лет— через 3 нед и у более старших — через 24—27 дней.
В последние годы получили распространение операции, при которых торакопластика сочетается с применением внутренней фиксации грудины и ребер в корригированном положении с помощью спиц (R. Overholt, 1958; Е. Sieber, 1959), металлических пластинок, костных ауто- и гомо- трансплантатов (А. П. Биезипь, 1967; P. Adkins, 1958; R. Dorner, 1950).
Учитывая травматичность оперативных вмешательств, во время операции производят капельное внутривенное введение крови, количество которой зависит от величины кровопотери и должно быть восполнено к моменту окончания операции. Сразу же после операции производят рентгенографию грудной клетки с целью исключения пневмоторакса, гемоторакса и при необходимости пункцию обеих плевральных полостей.
В послеоперационном периоде особое внимание обращают на эффективное обезболивание и оксигепотерапию. Поскольку торакопластика сопровождается нарушением целостности каркаса грудной клетки и ограничением реберного компонента дыхания, необходим тщательный контроль за легочной вентиляцией. Это имеет особое значение при методах, не предусматривающих дополнительной фиксации. Наряду с
постоянным клиническим контролем за частотой и глубиной дыхания, окраской кожных покровов периодически производится исследование параметров КЩС и газового состава крови. При признаках нарастающей гипоксии, если исключены такие осложнения, как скопление мокроты в дыхательных путях, ателектаз, пневмо- и гемоторакс, показана трахеостомия и ИВЛ с помощью объемных респираторов до восстановления адекватного спонтанного дыхания. В послеоперационном периоде возможны также сердечно-сосудистые расстройства, связанные в основном с нарушениями дыхания. Поэтому необходим постоянный контроль за частотой пульса, величиной артериального давления, ЭКГ.
В послеоперационном периоде детей укладывают в кровати на щит в горизонтальном положении на спине. После операций, не сопровождающихся дополнительной фиксацией грудной клетки, садиться в кровати разрешается через 3—4 нед. При применении фиксации эти сроки значительно сокращаются. С первых дней после операции проводят дыхательную гимнастику и ЛФК.
Смотрите также:
Источник: Руководство по торакальной хирургии у детей. Авторы: Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, В.И. Гераськин. Москва, 1978 год. Издательство "Медицина"
–
