Грудина ру - Сайт о лечении деформаций грудной клетки и заболеваний грудины и ребер
: 125040, Россия, Москва, Ленинградский проспект, дом 5, стр 2
: +7 499 250 3343 , +7 499 250 2784
E-mail: info@grudina.ru
+7 (499) 250-27-84

Лечение воронкообразной груди

Существующие в настоящее время методы консерватив­ного лечения (физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика) не при­водят к устранению деформации, хотя и целесообразны с целью укрепле­ния мышечного каркаса и физического развития ребенка.

Наиболее сложным и окончательно нерешенным является вопрос о показаниях к хирургическому лечению. Операция, безусловно, показана при выраженной деформации, сочетающейся со значительными функцио­нальными (сердечно-легочными) нарушениями. При отсутствии жалоб и функциональных изменений пли при умеренных расстройствах на первый план выступает косметический дефект. В подобных случаях показания к операции должны, с нашей точки зрения, ставиться с осторожностью, строго индивидуально. Это определяется тяжестью и травматичностью оперативного вмешательства, которое часто неадекватно достигаемому косметическому результату.

вертикальные и субмаммарные кожные разрезы

В литературе нет единого мнения об оптимальном возрасте для выпол­нения операции у детей. Н. И. Кондрашин (1970), Г. А. Баиров (1968) считают показанной операцию у детей в возрасте старше 5 лет. Другие рекомендуют оперировать детей до 2—3 лет (М. Ravitch, 1961; О. Swen- son, 1958) и даже в более раннем возрасте.

Абсолютным противопоказанием к хирургическому лечению служат тяжелые сочетанные пороки.

Подготовка к операции

Необходима санация носоглотки. Це­лесообразны общеукрепляющие мероприятия (ЛФК, рациональное пита­ние и режим). До операции проводят тщательное исследование функций основных органов (сердца, легких, печени, почек) и коррекцию выявлен­ных нарушений. Особое внимание обращают на устранение дефицита ОЦК и его компонентов.

Оперативное лечение

К настоящему времени известно около 30 методов оперативных вмешательств при воронкообразной деформации грудной клетки. Их можно разделить на две группы:

1. Торакопластика без применения тракционных швов или фиксато­ров;

2. Торакопластика с применением внутренней или наружной фик­сации.

Первая операция при воронкообразной деформации была выполнена в 1911 г. L. Meyer. Операция была паллиативной и заключалась в частичном исправлении де­формации за счет резекции наиболее деформированных участков ребер. На перадикальность таких операций указывал F. Sauerbruch, который уже в 1913 г. произвел обширную резекцию наиболее деформированных ребер и частично грудины. Опера­ции были выполнены у взрослых. Среди отечественных хирургов первым выполнил торакопластику по поводу воронкообразной грудной клетки у взрослого больного Н. А. Богораз (1949). Он произвел резекцию тела мечевидного отростка грудины, заполнив дефект расщепленными трансплантатами из VIII ребра. Первые торако­пластики у детей в нашей стране произведены были Г. А. Баировым в 1960 г. и Н. И. Кондрашиным в 1961 г.

Наибольшее распространение получила торакопластика по Равичу

торакопластика по равичуКожный разрез у мальчиков проводят вертикально, над грудиной, у девочек — волнообразно, субмаммарно (рис. 51). Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают в обе стороны, грудные мышцы пересекают и отслаивают от ребер. Мечевидный от­росток отсекают от грудины и удаляют. Загрудинно тупым путем отслаивают плев­ральные листки в обе стороны, полностью высвобождают заднюю поверхность гру­дины. По обеим парастернальным липиям II или III ребро пересекают в косом на­правлении. Над деформированными участками реберных хрящей (обычно со II по YII) с обеих сторон надхрящницу рассекают в продольном паправлении. Ребра пе­ресекают у грудины и но наружной границе деформации, деформированные участки ребер с обоих сторон удаляют поднахрящнично (рис. 52). Грудину полностью высво­бождают по обеим боковым поверхностям от мягких тканей, при этом датируют внутренние грудные артерии. Грудину поднимают максимально кверху за дистальный конец крючком или проволочной петлей. Пересекают долотом заднюю ее пластинку и в образовавшийся разрез вставляют клиновидную распорку, выкроенную из хрящевой части ребра, которая фиксирует грудину в гиперкорригированном со­стоянии. Клип фиксируют к грудине капроновыми швами. Концы косо пересечен­ных ребер с обеих сторон сшивают друг с другом капроновыми швами так, чтобы медиальная часть располагалась на латеральной.

Пересеченные грудные мышцы с обеих сторон подшивают к грудине. Важно закрыть мышцами раневые поверхности. На кожу накладывают шелковые швы.

Торакопластика по Кондрашину

Предусматривает клиновидную резек­цию небольших участков реберных хрящей по наружной границе деформации и пересечение деформированных ребер у грудины, а также попе­речную клиновидную стернотомию на верхней границе деформации. Кро­ме того, производят широкое отслаивание диафрагмы от реберных дуг. Реберные хрящи в области клиновидной резекции сшивают, на грудину в области пересечения накладывают швы, удерживающие ее в положении гинеркоррекции (рис. 53).

К группе оперативных вмешательств без дополнительной фиксации относится операция иссечения грудино-реберного комплекса и поворот его на 180° с фиксацией перевернутого трансплантата к соответствующим ребрам шелковыми швами. Настоящая операция получила распростране­ние при плосковороночной деформации, когда с помощью других методов достигнуть удовлетворительного косметического эффекта не удается.

Вторая группа вмешательств предусматривает торакопластику с при­менением наружнофиксирующих тракционных проволочных швов или внутреннюю фиксацию.

торакопластика по кондрашинуРадикальные торакопластики с использованием тракциопных швов в послеопе­рационном периоде произвели А. Ochsner и М. De Вакеу (1939). После мобилизации хрящевой части передней стенки грудной клетки, частичной резекции реберных хрящей, клиновидной стерпотомин и иссечения грудино-диафрагмальпой связки в послеоперационном периоде производилось вытяжение за тело грудины с помощью проволочного шва. В качестве тракционных швов одни авторы использовали тол­стый шелк, капрон пли лавсан, другие дополняли операцию Брауна продольным рассечением грудины, производя Т-образпую стерпотомию (R. Gross, 1958; A. Brun- пег, 1954).

Среди этих методов в нашей стране применяется торакопластика по Баирову

Производят 6 кожных разрезов: продольный — на уровне верхнего края дефор­мации грудины, поперечный — на уровне мечевидного отростка, еще по два по­перечных разреза с обеих сторон грудины в области наружной границы де­формации (рис. 54). Мечевидный отросток отсекают от грудины из нижнего попе­речного разреза, отслаивают плевру от грудины и деформированных ребер. Из верхнего продольного разреза выполняют поперечную клиновидную стернотомию. Из парастерпальлых поперечных разрезов пересекают деформированные реберные хря­щи у грудины. Из латеральных поперечных разрезав производят клиновидную хопдротомию на наружной границе деформации. Грудину в нижнем отделе рассекают продольно. В области поперечной стерпотомии грудину сшивают капроповыми шва­ми. В области клиновидной резекции ребра также сшивают капроновыми швами, к грудине пересеченные ребра не подшивают. Грудину прошивают в средней трети толстой капроновой и шелковой нитью для последующего постоянного вытяжения. На кожу в области разрезов накладывают шелковые швы. Если остается деформа­ция в области ребер, через соответствующее ребро проводят дополнительный тракционный шов. Для постоянной тракции нити фиксируют па специальной шине Маршева, которую укрепляют па грудной клетке с упором на неповрежденные ча­сти ребер. Вытяжение снимают у детей до 6 лет па 14—18-й день, у детей до 12 лет— через 3 нед и у более старших — через 24—27 дней.

В последние годы получили распространение операции, при которых торакопластика сочетается с применением внутренней фиксации грудины и ребер в корригированном положении с помощью спиц (R. Overholt, 1958; Е. Sieber, 1959), металлических пластинок, костных ауто- и гомо- трансплантатов (А. П. Биезипь, 1967; P. Adkins, 1958; R. Dorner, 1950).

торакопластика по баировуУчитывая травматичность оперативных вмешательств, во время опера­ции производят капельное внутривенное введение крови, количество кото­рой зависит от величины кровопотери и должно быть восполнено к мо­менту окончания операции. Сразу же после операции производят рентге­нографию грудной клетки с целью исключения пневмоторакса, гемоторак­са и при необходимости пункцию обеих плевральных полостей.

В послеоперационном периоде особое внимание обращают на эффективное обезболивание и оксигепотерапию. Поскольку торако­пластика сопровождается нарушением целостности каркаса грудной клет­ки и ограничением реберного компонента дыхания, необходим тщатель­ный контроль за легочной вентиляцией. Это имеет особое значение при методах, не предусматривающих дополнительной фиксации. Наряду с

постоянным клиническим контролем за частотой и глубиной дыхания, окраской кожных покровов периодически производится исследование па­раметров КЩС и газового состава крови. При признаках нарастающей гипоксии, если исключены такие осложнения, как скопление мокроты в дыхательных путях, ателектаз, пневмо- и гемоторакс, показана трахеостомия и ИВЛ с помощью объемных респираторов до восстановления аде­кватного спонтанного дыхания. В послеоперационном периоде возможны также сердечно-сосудистые расстройства, связанные в основном с нару­шениями дыхания. Поэтому необходим постоянный контроль за частотой пульса, величиной артериального давления, ЭКГ.

В послеоперационном периоде детей укладывают в кровати на щит в горизонтальном положении на спине. После операций, не сопровождаю­щихся дополнительной фиксацией грудной клетки, садиться в кровати разрешается через 3—4 нед. При применении фиксации эти сроки значи­тельно сокращаются. С первых дней после операции проводят дыхатель­ную гимнастику и ЛФК.

Источник: Руководство по торакальной хирургии у детей. Авторы: Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, В.И. Гераськин. Москва, 1978 год. Издательство "Медицина"



Назад в раздел

Записаться к специалисту


Сертификаты

Сертификат 1Сертификат 2Сертификат 3Сертификат 4Сертификат 5Сертификат 6Сертификат 7Сертификат 8Сертификат 9Сертификат 10
Кузьмичев В.А.
Кузьмичев Владимир Александрович
Торакальный хирург, кандидат медицинских наук
Кузьмичев Владимир Александрович — торакальный хирург, кандидат медицинских наук. В 1981 году Владимир Александрович окончил ММА им. И. М. Сеченова. Сегодня это практикующий торакальный хирург с большим опытом и высокой квалификацией. С 2000 года работает в отделении торакальной хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.