–
Клиническая картина воронкообразной грудиОглавление Клиническая картинаУ детей с воронкообразной деформацией грудная клетка изменяет свою конфигурацию, объем и обычные размеры. Характерной особенностью является вдавление грудины и ребер в сагиттальной плоскости, что значительно уменьшает грудино-позвоночное расстояние, уплощает грудную клетку. Ребра заметно деформированы и имеют косое направление, вследствие чего изменяется положение мышц передней грудной стенки. По характеру воронкообразной деформации мы различаем симметричные и асимметричные формы с различной степенью вдавления. Асимметричные пороки встречаются более редко, и как показывают данные операций, они связаны с S-образным искривлением деформированной части грудины или с торсией этого участка. Вдавления могут быть плоскими (грудина и ребра западают равномерно почти па всем протяжении), щелевидными (узкое, глубокое вдавление, расположенное в сагиттальном направлении) и конусовидными (равномерное овальное или округлое западение грудины и прилегающих ребер). Воронкообразная деформация грудной клетки сопровождается рядом вторичных изменений осанки и функции внутренних органов. Длительное наблюдение за течением заболевания у 290 детей различного возраста (от месяца до 14 лет) позволяет отметить некоторые особенности клинической картины, характерные для различных возрастных групп. Клиническая картина воронкообразной деформации у детей грудного возрастаДеформация чаще проявляется вскоре после рождения в виде малозаметного вдавления. Характерным признаком воронкообразной груди у детей этой возрастной группы является симптом «парадокса вдоха» (западение грудины и ребер при вдохе), который наиболее ярко проявляется при крике и плаче.  Как видно из литературы (Chin, Adler, 1954; Lester, 1957), у ребенка грудного возраста трудно определить, будет ли прогрессировать замеченная деформация и усиливаться симптом «парадокса вдоха». Hausmann, например, считает, что в половине случаев эти явления исчезают в первые месяцы жизни. По нашим данным, почти в половине случаев с ростом ребенка западение увеличивается. «Ямка» на груди становится более заметной (рис. 22). В этот период начинают обращать на себя внимание выступающие вперед края реберных дуг и образующаяся над ними поперечная борозда. Приподнимаясь, края реберных дуг отодвигают вперед прямые мышцы живота, создавая впечатление его увеличения (особенно заметного при осмотре сбоку). Указанные изменения часто ошибочно трактуют как проявления рахита. Увеличение деформации, которая постепенно приобретает более выраженный характер, уже в первое полугодие может привести к нарушению функции органов грудной полости, склонности к катарам верхних дыхательных путей, пневмониям, стридорозиому дыханию. Ravitch (1956) наблюдал у нескольких детей упорное срыгивание и затруднение при глотании, прошедшее после устранения воронкообразной груди. У детей с выраженной деформацией и резким симптомом «парадокса вдоха» рано развиваются хронические пневмонии, с трудом поддающиеся обычной терапии. У детей грудного возраста изменений со стороны сердца, кроме некоторого смещения его влево, обычно пе отмечается. Следует помнить, что не исключена возможность сочетания воронкообразной груди с врожденным пороком сердца. Физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни с воронкообразной деформацией грудной клетки обычно протекает без какой-либо видимой разницы но сравнению со здоровыми детьми. Клиническая картина воронкообразной груди у детей дошкольного возраста
Вдавление грудины и ребер чаще бывает симметричным, конусовидным. В тяжелых случаях искривление грудины начинается в области angulus Ludovici (между II и III ребром), а при незначительной деформации — па уровне IV—V ребра. Боковые стенки вдавления образованы углообразно искривленными ребрами. Уже в этом возрасте при тяжелых деформациях начало искривления ребер может достигать сосковой линии. Нижней границей деформации служит эпигастральная область с выступающим вперед мечевидным отростком. Вершиной искривления всегда является место соединения мечевидного отростка с грудиной. Это наиболее глубокая часть воронкообразного вдавления. Ее глубина (расстояние от плоскости, соединяющей оба края вдавления, до вершины «воронки») у этой группы детей достигает 3—4 см, а объем воронкообразного вдавления может колебаться от 15 до 100 см3. В этом возрасте воронкообразная грудь пе является еще серьезным косметическим недостатком. Однако изменения со стороны сердца и легких начинают проявляться более отчетливо. У детей чаще отмечается склонность к бронхитам, воспалению легких, ангинам. Наблюдается сравнительно быстрая утомляемость, особенно при подвижных играх. Более старшие дети этой группы иногда отмечают неопределенные болевые ощущения в области вдавления.
У детей с выраженными деформациями и симптомами «парадокса вдоха» нередко определяются сухие хрипы и участки ослабленного дыхания. При незначительных деформациях и не склонных к прогрессированию патологии в легких обычно нет. Жизненная емкость легких у детей до 6 лет редко бывает сниженной. Наблюдаемое у части пациентов затрудненное дыхание иногда связано с заболеваниями носоглотки или гипертрофией миндалин. Чем значительнее деформация, тем отчетливее смещение сердца влево и сзади. Его положение изменяется постепенно, по мере роста ребенка. Компенсаторные возможности еще не исчерпаны, и в этой возрастной группе серьезных нарушений сердечной деятельности обычно не отмечается. Лишь у некоторых больных с быстро прогрессирующей деформацией можно уловить акцент II тона на а. pulmonales. Артериальное давление не изменено. У ряда детей отмечается склонность к учащению пульса. Венозное давление, по данным Becker, Baranofsky (1960), остается в пределах нормы, но Н. И. Кондрашин и Л. Д. Суханов (1964) при тяжелых воронкообразных деформациях у детей старше 5 лет отмечают его повышение, что, по мнению авторов, является одним из проявлений нарушения гемодинамики. По данным ЭКГ не удается обнаружить серьезных изменений в этом возрасте. Наблюдения показывают, что при симметричной деформации возникает смещение электрической оси сердца влево, а при асимметричных ось может быть не изменена или отклоняться вправо. Ритм синусовый, обычно не изменен, иногда отмечается тахикардия. У одного ребенка мы выявили неполный блок правой ножки пучка Гиса.
Клиническая картина воронкообразной грудной клетки в школьном возрасте
Бронхоспирометрические исследования больных 17—28 лет, проведенные Hansen, Jacoby (1956), показали значительное увеличение после операции ЖЕЛ, максимальной вентиляции (предел дыхания) и потребления О2. Нарушение функции внешнего дыхания приводит к изменениям окислительно-восстановительных процессов в организме ребенка: дискорреляции углеводного, белкового, водно-солевого обменов, нарушению кислотно-щелочного равновесия крови (И. А. Богданович, II. И. Кондрашип, 1969). Смещение сердца влево зависит от выраженности и характера воронкообразного вдавления. При тяжелых деформациях левая граница сердца может заходить за переднюю подмышечную линию. Сердечный толчок разлитой и хорошо виден на боковой стенке вдавления. Почти у 2/з больных, оперированных в клинике в этом возрасте, выслушивается акцент II тона на a. pulmonalis. У некоторых детей определяется систолический шум. У детей старшего возраста и особенно у юношей могут наблюдаться приступы пароксизмальной тахикардии (Dorner, 1950). Артериальное давление обычно не изменено. У некоторых больных мы наблюдали разницу (±10—15 мм рт. ст.) в давлении на правой и левой руке. Венозное давление, по данным Н. И. Кондрашина и Л. Д. Суханова, у детей старшего возраста с резкими деформациями грудной клетки обычно повышено.
Проводимые электрокардиографические исследования позволяют в значительной степени судить о влиянии воронкообразного вдавления на сердце. Следует отметить, что у детей школьного возраста не всегда можно выявить зависимость между тяжестью деформации и данными ЭКГ. Функциональные нарушения зависят не только от механических факторов сдавления, но и от изменения функции внешнего дыхания и обменных процессов. Чем старше возраст больного, тем более отчетливо проявляются эти изменения. Проведенные в клинике электрокардиографические исследования выявили у большей половины детей нарушения со стороны сердца. На полученных ЭКГ электрическая ось сердца была чаще смещена влево. У многих больных отмечалось снижение вольтажа зубцов, отрицательный зубец Т и V3 и выраженные в различной степени мышечные изменения. Отмеченные в клинике изменения ЭКГ у детей с воронкообразной грудью совпадают с данными литературы. II. И. Кондрашин также указывает на частые (83,9%) отклонения оси сердца, нарушения сократительной способности миокарда, синусоидую тахикардию и аритмию.
Степень деформации определяют отношением наименьшей высоты ретростернального пространства (видимое на боковых рентгенограммах расстояние между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвонков) к наибольшей высоте грудной клетки (измеряемой на снимках в передне-задней проекции; рис. 25). Для лучшего контрастирования вдавления на кожу ребенка по средней линии грудины мы наносим тонкую полоску цинковых белил от начала искривления до вершины мечевидного отростка. Полученное при делении частное больше 0,8 характеризует деформацию I степени, II степень — от 0,7 до 0,5 и III степень — менее 0,5. Рентгенологическое исследование больных с воронкообразной грудной клеткой позволяет выявить характер изменений органов грудной полости. У большинства детей с деформацией II степени и во всех случаях деформации III степени отмечается смещение сердца влево и у некоторых больных — изворот по часовой стрелке. Правую границу сердца отметить не удается ввиду наложения ее на ткань позвоночника. Некоторое увеличение поперечного диаметра сердца является, видимо, результатом его смещения. Изменений со стороны легких у большинства больных не наблюдалось. У некоторых старших детей отмечались участки эмфиземы пли пониженной пневматизации. У 3 детей мы обнаружили поликистоз правого легкого. При наличии хронической пневмонии рентгенологические изменения соответствуют степени поражения легких. Исследование пищевода и желудка с контрастным веществом необходимо только в тех случаях, когда ребенок предъявляет жалобы на затруднение глотания или боли в энигастральной областиИсточник: Академия Медицинских Наук СССР под редакцией академика В.И. Стручкова и профессора А.Г. Пугачева. Москва, 1975 годЗаписаться онлайнНазад в раздел Записаться к специалистуСертификаты          |
В этот возрастной период обычно заканчивается постепенный переход к фиксированному искривлению грудины и ребер. Внешний облик и осанка больного изменяются, принимая типичный для воронкообразной груди вид (рис. 23). Грудной кифоз усиливается, несколько реже отмечается его сглаживание. Намечаются боковые искривления позвоночника. По мере роста ребенка эти изменения осанки принимают более выраженный характер. При осмотре сбоку хорошо видны опущенные надплечья, выступающий живот, уплощение грудной клетки и приподнятые края реберных дуг. Над ними четко вырисовывается борозда Гаррисона. Симптом «парадокса вдоха» обычно выражен при глубоком дыхании. При незначительной величине деформации этот симптом часто отсутствует.
Изменения, вызванные деформацией, с возрастом становятся более выраженными. Ребенок начинает сознавать свой косметический недостаток и старается скрыть его. Чем старше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической неполноценности, что при определенных условиях может вести к изменению психики. Это обстоятельство, как указывают многие авторы (Ravitch, 1960; Schmitt. 1962, и др.), нередко является единственным показанием к оперативному лечению воронкообразной груди. Нарушение осанки усиливается, отчетливее выражен грудной кифоз, реже его сглаженность. У ряда больных отмечается значительное боковое искривление позвоночника, требующее в ряде случаев специального лечения (рис. 24). Дети с резко выраженными деформациями обычно пониженного питания, с бледными кожными покровами.
Более отчетливые изменения ЭКГ наступают в юношеском возрасте. Bär, Zeilhofe г и Heckel (1958) у половины больных отметили отклонение вектора QRS вправо и неполный блок правой ножки пучка Гиса. Нередко они наблюдали отрицательный зубец Т в V3 и V4 и высокий зубец Р в стандартном отведении. Проведенное авторами зондирование сердца показало повышение давления в правом предсердии и желудочке, а у 5 больных был отмечен диастолический спад давления в правом желудочке, патогномоничный для хронического слипчивого перикардита. Рентгенологическое обследование больных с воронкообразной грудью является важным этапом. По снимкам, произведенным в боковой и передне-задней проекциях, при вертикальном положении ребенка можно определить степень деформации, которую мы высчитываем по методике Gizycka (1962).
